2009-07-03
欲速則不達。新醫改五大任務之一，也是與市場最密切聯系的基本藥物制度，過去兩個月反復權衡之后，選擇了漸進式的試行辦法。
本報記者獨家獲悉，作為這一制度的最重要的內容，基本藥物目錄推行的范圍和力度將大為“縮水”，這項被稱為“小目錄”的方案，涵蓋的品種不到300個，此前流傳的征詢意見稿上，這一目錄多達600多個。
不僅品種選擇趨于謹慎，“小目錄”在試行范圍上也做了很大的調整。本報記者獲悉，改革方案將在一級醫療衛生機構(鄉鎮衛生院和城市社區醫療機構)中推行。這意味著包括大醫院在內的二三級醫療衛生機構，初期并不采用這份基本藥物“小目錄”。后者在全國醫療衛生資源中占據80%以上的比例。
先行小范圍試點
基本藥物目錄原定于4月底出臺，目錄的反復調整是其延后的一個重要原因，此前多個中藥獨家品種，特別是小企業的品種，大部分已經被砍掉。
知情人士告訴本報記者，衛生部官員在內部會議上表示，調整的目的在于希望改革先以“更小”“更穩妥”的方式進行。因此，即便是在基層醫療機構進行試點，初期也只要求在30%的鄉鎮醫院和城市衛生中心配備使用基本藥物。
來自新華社旗下的《中國證券報》6月23日的消息也顯示，基本藥物目錄實施細則已經由衛生部、發改委、人保部等部門會簽完畢，近日可能就要公布。
記者獲悉涉及二三級醫療機構的更廣泛的基本藥物目錄和執行細則，最早也要在8月份再出臺，屆時可能將按藥費金額比例強制性要求使用基本藥物。
雖然試行選擇了“小目錄”這一“更穩妥”的方案，但基本藥物制度的原則和執行流程，并未發生大的改變。在“小目錄”的實施中，依然是國家發改委公布零售指導價，再由各省組織招標制定集中采購價。現行的改變只是選擇在“更小范圍”內的試點。
從這份即將試行的“小目錄”，目前只包括178個西藥品種和78個中藥品種，“全部都是最最基礎和基本的用藥”。知情人士告訴本報記者。
此前從企業中流傳的一份被稱為“山寨版”的基本藥物目錄，包括615個品類，312種化學藥(生物藥)和303種中成藥(包含14種中藥注射液)。其中，化學藥與WHO基本用藥目錄高度重合，中成藥目錄中則包含了多個獨家生產的品種，公布的全部為藥品通用名。
秦脈醫藥總裁王波告訴本報記者，一些中藥獨家品種，是由一些規模較小的企業所有。
“基本藥物必須保證對基層醫療機構的供應，小企業和小廠家是否具備相應的供應能力必須考慮。”
征詢意見過程中，一些中藥注射液品種在安全性問題上存在爭議，是否適合進入基本藥物目錄值得考量。
小目錄背后：醫改兩大任務的對接難題
哪些品種將被淘汰，目錄的甄選由誰主導，這是基本藥物目錄的兩大追問。就誰來主導這一問題，中國醫藥企業管理協會常務副會長于明德告訴記者，基本藥物方案牽涉衛生部、發改委和人保部多個部門，各部門需要達成統一，才能聯合提請國務院發布。
“我這邊一直陸續收到各個部委的征求意見稿，包括基本藥物的價格制訂、遴選方案等各個方面。”于明德告訴記者，“這一制度的具體執行細節，各個部委的意見甚至部委內部都有不同意見存在。”
具體來說，基本藥物目錄的一大難題是“兩大新醫改任務的對接難題”。“遴選的標準并不明確，而且基本藥物目錄必須和社保報銷目錄相對接。”秦脈醫藥總裁王波告訴本報記者，“這其中存在部門之間的協調。”
知情人士告訴本報記者，目前建立國家基本藥物制度是由衛生部牽頭組織。但基本藥物目錄和社保報銷目錄存在一定的重疊，其中便涉及到衛生部同人力資源和社會保障部兩個部委的任務協調。
按照國家的規劃，基本藥物全部納入基本醫療保障藥品報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。這也意味著，基本藥物目錄必須是在社保報銷目錄里面選擇，不可能超出社保目錄的范疇。
但兩個目錄的籌資來源各異，前者來自國家買單，后者則是在社保機構支付患者的醫療費用時執行的，籌資來自單位和個人繳納。《基本醫療保險藥品目錄》目前有2200多個品種，基本藥物只占其中很小一部分。兩個目錄誰為主導，或者如何銜接，一時存在爭議。
本報記者也獲悉，為協調這一難題，最終的方案定稿由國務院政策研究室擬定，方案中增加了更多用市場方式、競爭手段推進醫改的內容。
“強制使用”之辯
在此次“小目錄”試行方案中，更將試行范圍縮小到一級醫療衛生機構，初期要求30%的覆蓋率。
這與更早時的口徑“全部使用”已經有所緩和。此前下發的醫改征求意見稿中，要求基層醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物，其他各類醫療機構也將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例。
“配備意味著基本藥物配送到位，但基層醫療機構可以使用基本藥物，也可使用非基本藥物。”前述知情人士對此解讀。
相比征求意見稿，從“全部使用”到“全部配備和使用”，政策似乎更為緩和，留出了一定空間。原來的“全部使用”很容易被理解為“只能使用”，那就意味著基層醫療機構和老百姓都不能自由選擇藥品。
正如硬幣總有兩面。一旦基本藥物目錄確定先行在鄉鎮醫院和社區衛生中心中進行小范圍試點，這一制度的張力大為降低。醫界人士也向本報記者表示，一旦基本藥物的使用失去強制手段，可能會造成基本藥物制度的“虛化”。可能還需要進行進一步的研究，出臺相關細則。
來自醫藥界的擔憂是，制度在基層醫療機構的執行情況也頗為企業關注。如果不能執行到位，進去以后市場也難以大幅增加。
彈性空間：基本藥物制度溯源
“小目錄”的先行先試，基本藥物制度醞釀至今，方案和執行細則的調整和修改，需要一個制度演進的理解。
基本藥物目錄，其實一直存在。自1996年制定《基本藥物目錄》后，國家藥監局幾乎每兩年要對該目錄進行一次調整。在2004年完成最近一次調整后，目錄已經包括2033個藥品。但過去國家并未從制度上保證其執行和使用，造成了一些廉價藥從市場上消失的狀況。
或許正因為此，此次改革的最初試圖通過強制的行政計劃手段保證基本藥物的供應和生產。
按照去年10月公布的征求意見稿表述，基本藥物由國家實行招標定點生產或集中采購，直接配送，減少中間環節，在合理確定生產環節利潤水平的基礎上，統一制定零售價。
業界頓時“一片嘩然”。反對方認為，這種行政化的基本藥物供應體制很容易讓人聯想到計劃經濟時期的“統購統銷”。
一個有力的例證在于，作為對基本藥物制度的一次探索，國家藥監局此前曾推行了“首批城市社區、農村基本用藥定點生產”。試點結果表明，由于“定價過低”以及“跨地域配送和流通”等問題難以解決，推行效果不佳。大部分試點企業都沒有繼續該品種的生產。
中國醫藥企業管理協會此后也上書相關部門，直陳定點生產的弊端。此后政府部門也有所反思。
新方案明確，政府舉辦的醫療衛生機構使用的基本藥物，由省級人民政府指定的機構公開招標采購，并由招標選擇的配送企業統一配送；用量較少的基本藥物可采用招標方式定點生產。相比此前國家指定，公開招標環節實現了“程序正義”。
“相比國家指定企業生產，至少在制度上沒明顯漏洞了。”一位業內專家表示。同時，對基本藥物的定價也將在試點基礎上進行調整，不再實施全國統一價。改由國家擬定基本藥物零售指導價格，省級人民政府根據招標情況在國家指導價格規定的幅度內確定本地區基本藥物統一采購價格，其中包含配送費用。
“國家指導價就是最高價，一省一價必須低于或者等于這個價。”上述業內人士表示。
以各省市政府為單位，集中采購基本藥物，符合基本要求的企業可以來參與招標，并最終擇優選用。周期為3到5年，“等于將配套實施的權力下放到省政府。”業內人士表示。
但以各省市為單位進行自主招標采購，可能也會帶來新的問題。
一位藥企負責人告訴本報記者，如果由各省市主持基本藥物的生產和供應，基本藥物制度成為地方發展本地企業的機會。地方保護主義如何規避，這是一個考驗。
“方案框架不會有很大變化，但必須警惕執行中的走樣。”中國醫藥企業管理協會常務副會長于明德告訴記者，新方案將較多的執行權下放到了地方政府，后續如何具體執行值得關注。
21世紀經濟報道2009/06/24